公立醫院/公立診所自費藥物優惠計劃同意書:
A)本人同意通過阿斯利康(香港)有限公司(下稱「阿斯利康」)之代理和參與本優惠計劃之指定藥房向阿斯利康提供醫院管理局處方以：(i)確認為公立醫院或轄下診所病人之身份；及(ii)提供處方上所載而未經刪除或塗黑之所有資料，以及藥物包裝盒之指定部分*。
B)本人知悉及確認阿斯利康可能披露或轉交本人之個人資料或其他所收集之資料予阿斯利康集團其他成員公司或其他業務合作人，用作市場推廣或業務運作之用途，並同意及授權有關安排。
C)本人已詳細閱讀下述個人資料政策聲名，並確認本人完全明白及同意有關內容。
D）本人承諾，如根據此優惠計劃所提供阿斯利康之個人資料有任何更改，本人將以書面形式通知阿斯利康，並提供有關更改資料。
個人資料政策聲名
* 顧客可自行決定是否參與本優惠計劃。參與者須提供此優惠計劃內所要求之資料及出示有效之醫院管理局處方及提交一份該處方之影印本，經閣下同意本計劃條款細則及計劃同意書後，方可享受有關優惠。
* 阿斯利康於本優惠計劃中所收集之個人資料或其他資料將會用作：(i)醫療資料通訊；(ii)市場分析；(iii)市場推廣活動；及(iv)於包括但不限於與阿斯利康所選定之業務合作人及/或阿斯利康集團其他成員之直接及非直接市場推廣，或跨業及非跨業直銷活動之用。
* 該計劃參與人士有權於任何時候向阿斯利康要求查詢、更新、改正及刪除其於阿斯利康存檔之個人資料。任何有關要求應以書面申請通知阿斯利康，並註明「阿斯利康私隱專員收」 (郵寄地址 : 香港中央郵政信箱8717號; 電郵地址 : enquiry@azhealthclub.com.hk)。阿斯利康會於接獲有關要求之日起40天內作出回覆。如阿斯利康未能於前述限期內處理有關要求，阿斯利康應於前述限期內通知顧客。
* 參與顧客可於任何時候以書面方式要求阿斯利康停止使用其個人資料作任何用途。阿斯利康並不會對上述要求作出任何收費。
如有任何關於阿斯利康產品的疑問，請向你的醫生或藥劑師查詢。
查詢醫藥資訊、報告藥物安全性及品質：contactazmedical.astrazeneca.com
倍林達TM BrilintaTM, Bydureon®BCiseTM 百達揚®, 冠脂妥®Crestor®, 糖適雅®Forxiga®, KombiglyzeTM XR, 耐信®Nexium®, Plendil®, 信必可® Symbicort®, VannairTM 及 安達釋TMXigduo® XR為香港衛生署註冊藥物。
倍林達TM BrilintaTM, Bydureon®BCiseTM 百達揚®, 冠脂妥®Crestor®, 糖適雅®Forxiga®, KombiglyzeTM XR, 耐信®Nexium®, Plendil®, 信必可® Symbicort®, VannairTM 及 安達釋TMXigduo® XR是阿斯利康公司的商標。
HK-7238 31/05/2022